Liver disease (간 질환)

1. 질환의 이해

 

1) 해부생리

(1) 간의 외부구조

간은 1,200~1,600g 달하는 신체내에서 가장 큰 장기이며, 상복부 및 우늑골 하부에 위치하며 횡격막의 바로 하면에 놓여 있다. 간은 혈관이 풍부하게 발달되어 있어 적갈색으로 보인다.

간은 4엽으로 구분되며 두 종류의 인대에 (겸상인대, 관상인대) 의해서 지지되고 있다. 전면에서는 배꼽 상부의 복막에 의해서 형성된 겸상인대(낫인대)에 의해서 전복벽 및 가로막에 부착되고, 상면에서는 가로막과 간 사이에 형성된 복막인 관상인대에 의해서 횡격막의 하면과 밀착되어 있다.

겸상인대에 의해서 간의 전면은 우엽과 엽으로 구분된다. 간의 하면은 하대정맥과 태생기 정맥관의 흔적물인 정맥관인대 사이에 위치한 미상엽(꼬리엽), 담낭과 간원인대 사이에 위치한 방형엽(네모엽)으로 구분된다.

 

(2) 간의 구조적, 기능적 단위

조직학적으로 간은 육면체 형태의 기능적 단위인 간소엽으로 구성된다.

간소엽과 간소엽이 만나는 모서리 부위를 간삼각이라 하며, 이에는 간동맥 및 간문맥의 분지와 담소관이 분포된다.

간소엽의 중심에는 중심정맥이 위치하며, 간삼각에 있는 간동맥 및 간문맥의 분지들은 간세포판 사이에 있는 동양혈관과 연결된다. 위장관에서 흡수된 물질들을 함유한 간문맥의 정맥혈은 동양혈관을 지나면서 간동맥의 동맥혈과 혼합되어 중심정맥 쪽으로 흐르게 된다. 각엽의 중심정맥들은 모두 모여서 간정맥이 되어 간을 떠나 하대정맥에 유입된다.

(3) 혈관구조

① 간동맥 (Hepatic artery)

산소가 풍부한 대동맥으로부터 분지되어 위, 십이지장 및 췌장에 혈액을 공급하는 복강동맥에서 다시 나뉘어 간으로 들어오는 것으로 간 혈류의 1/3을 차지한다.

② 간문맥 (Portal vein)

소화기관인 위, 십이지장, 소장, 대장과 비장 등으로부터 소화, 흡수된 영양분이 풍부한 혈액을 간으로 운반하는 정맥들이 합쳐진 것으로 간혈류의 2/3를 차지한다.

③ 간정맥(Hepatic vein)

3대 주요 간정맥은 우간정맥, 중간정맥, 좌간정맥이다.

여과된 혈액은 중심정맥에 집합→간정맥→하대정맥→심장 우심방으로 순환하며 우심방으로 가는 혈류가 방해되면 간의 울혈을 일으키고 간을 지나가는 혈류를 방해하는 과정은 위와 장의 순환 혈관에 울혈을 발생시키게 된다.

(4) 기능

① 해독작용

가. 알코올/약제를 분해, 처리

알코올의 경우 일부는 숨이나 소변으로 배출하고, 대부분은 간세포에서 처리한다. 알코올은 알코올 탈수소효소에 의해 처리된다.

나. 체내에서 발생된 유해물질 해독

장내에서 식품이 소화, 흡수될 때 혹은 아미노산이 분해 될 때 발생되는 물질인 암모니아를 해독한다. 간 경변으로 간에 장애가 생기면 간세포의 기능이 저하되어 암모니아를 처리할 수 없게 되고 암모니아는 뇌에 이르러 뇌의 작용에 장애를 초래해 간성뇌증을 일으키게 된다. 또한 적혈구가 쇠퇴해 파괴될 때 생기는 빌리루빈의 처리도 관여한다.

 

② 생합성작용

소화관에서 흡수된 포도당의 60%는 간에서 글리코겐으로 전환되어 저장되고, 운동을 하게 되면 근육세포는 포도당을 산화시켜 에너지를 생성하며 유산을 만들게 되는데 마찬가지로 글리코겐으로 변환되어 저장되게 된다. 이러한 과정을 통해 에너지를 공급하고 혈당을 조절하는 역할을 하게 된다.

단백질이 위장과 십이지장에서 아미노산으로 분해되어 간으로 가면, 간에서는 아미노산을 혈액 속에 필요한 알부민과 인체에 필요한 단백질을 합성한다. 만약 간에 염증이 생기거나 경화가 되면 알부민 합성을 못하여 복수가 차고, 단백질 합성을 못하여 야위게 된다.

 

③ 분비 배출작용

소화, 흡수에 필수적인 소화액인 담즙을 생산하여 (하루 생산량 600-800㎖) 십이지장으로 배출한다. 담즙은 소화효소는 함유되어 있지 않지만 지방분을 소화할 수 있을 정도로 작은 수용성 입자로 분해한다. 또한 장관에서 이루어지는 지방의 소화, 흡수에 필수적인 비타민 A, D, E, K를(지용성 비타민) 흡수하고 철과 칼슘을 흡수한다. 또한 지방질의 퇴적물을 씻어주어 간장의 여러 통로를 막히지 않게 해준다. 장으로 배설된 담즙은 변이 되어 체외로 배출되고 일부는 문맥을 통해 간으로 흡수된다. 불필요한 물질의 배설도 담즙의 역할이다. 빌리루빈이나 콜레스테롤과 같이 간에서 처리된 물질이나 더 이상 몸에 필요가 없는 것을 배설한다.

 

④ 조혈 및 혈액량 조정

혈액을 저장하고 필요에 따라 방출하는 역할을 한다. 적혈구를 구성하는 철분을 저장하고 항빈혈인자인 비타민 B12도 저장한다. 수명이 다한 적혈구는 비장, 골수 및 간의 세망 내피계에서 파괴된다. 헤모글로빈은 화학반응을 받아 빌리루빈이 되고 그 과정에서 유리된 철은 간에 저장된다. 빌리루빈은 간을 거쳐 담즙으로 배출되어 신장에서 요중으로 배설된다. 장관으로 나온 빌리루빈은 장내세균에 의해 환원되어 우로빌리노겐(Urobilinogen)이 되어 대변을 착색하게 되고 일부는 장으로 흡수되어 문맥을 거쳐 간에 도달하고 다시 장관대로 담즙과 함께 배출되는데 이를 장관순환이라고 한다.

 

2) 진단적 검사

(1) 혈청 간기능 검사 (LFT)

간 수치라 불리는 혈청 속의 GOT, GPT 농도를 말한다.

∙ GOT : 간세포나 근육세포 등 다양한 세포 속에 존재하는 효소

∙ GPT : 주로 간세포 속에 존재하는 효소

어떤 원인에 의해 간세포가 파괴되면 세포 속 효소가 흘러나오면서 혈중 농도가 상승하기 때문에 간 손상의 주요 지표로 사용한다. 하지만 간암 뿐 아니라 간염이나 간세포를 파괴시키는 다양한 원인에 의해 상승할 수 있고 세포가 이전에 모두 파괴되어 이미 간경변증이나 간암 단계에 이르면 정상으로도 나올 수 있기 때문에 이것만으로 간암의 발생 여부를 알 수 있는 것은 아니다.

 

(2) AFP(alpha fetoprotein)

암세포가 생산하는 특수 단백질 알파태아단백의 혈청 속의 농도를 말한다. (정상적으로 태아의 간 조직이나, 난황낭, 태아의 위장관에서 만들어지는 단백질로서 출산과 동시에 급속히 소실되며, 정상 성인에서는 만들어 지지 않는다.)

만성 활동성 간염환자나 타 장기 암으로부터 전이 간암에도 증가할 수 있고 일부 간암 환자에서는 정상으로 나타나는 경우도 있다.

 

▪혈청 AFP 수치

∙ 20ng/ml 미만 : 정상

∙ 200ng/ml 이상 : 양성 간질환

∙ 400ng/ml 이상 : 간암 의심

 

(3) PIVKA-Ⅱ

간에서 생성되는 혈액응고 인자인 프로트롬빈은 비타민 K에 의해 칼슘과 결합하여 혈액응고가 일어나도록 하는데 비타민 K 결핍이 있거나 비타민 K 길항제인 warfarin을 투여하면 칼슘이온과 결합할 수 없어 정상적인 응고작용이 상실된 비정상적인 프로트롬빈을 생산하게 된다. 이러한 비정상적인 프로트롬빈을 PIVKA-Ⅱ라 하고 간암환자의 67%에서 상승소견을 보인다. PIVKA-Ⅱ는 간염의 급성악화나 간경변증에서 상승하지 않아 HCC를 진단하는데 있어 특이도가 높다.

 

(4) 초음파 검사

초음파를 이용한 간의 크기와 형태, 간의 질, 종양의 크기와 질을 관찰한다. 혈액검사와 초음파 검사에서 간암으로 의심되는 병변이 발견되면 암 여부를 확진하거나 치료방침을 결정하기 위해 CT 등 추가적인 검사를 시행하게 된다.

간암

(5) CT

초음파검사에서 잘 보이지 않는 부분까지 명확히 볼 수 있다. 크기가 작은 간암의 조기발견에 매우 효과적이며 초음파와 병용하여 다른 양성종양과의 감별이나 치료방침 결정에 도움을 받을 수 있다. 조영제를 주사하고 촬영시간을 조절하여 촬영하면 병변 부위의 상태를 정확히 볼 수 있는 장점이 있다.

 

(6) MRI

CT와 비교했을 때 더 작은 크기의 간암을 조기에 발견 할 수 있을 뿐 아니라 발견된 종양이 악성인지 양성인지 더 정확히 구별할 수 있으며 간암의 혈관 침투 여부를 확실히 관찰할 수 있다.

 

(7) PET

정상세포에 비해 빠르게 분열하는 암세포는 포도당 소비가 많다. 이를 이용하여 포도당에 양전자를 방출하는 물질을 결합시킨 약물을 몸속에 주사한 후 특수한 영상장비로 이들 물질의 분포상태를 촬영하는 검사법이다.

암 조직이 있는 부위에서 많은 양의 포도당이 소비되기 때문에 PET 영상에서 진하게 표시가 되어 나타난다.

간암의 간 외 전이여부와 암 재발을 확인하고 간이식을 고려하는 경우 원격전이가 없음을 확인하기 위해 시행한다.

 

(8) 조직검사

초음파를 보면서 간암의 의심되는 간 조직 일부를 채취한 후 현미경으로 관찰하여 암세포 유무를 확인하는 검사로, 영상진단법으로 진단이 애매한 경우나 만성 간염의 활동성 여부, 간경변증 진행 여부를 판단하기 위해 시행한다.

 

3) 의학적 치료 및 수술

간암의 치료법 중 수술적 절제술은 종괴 자체를 주위의 정상 조직의 일부와 함께 몸 밖으로 적출하여 제거하는 것이기 때문에 실제적으로 간암을 제거하는 가장 확실한 방법이며 지금까지 알려진 가장 효과적인 간암의 치료방법이다. 하지만 모든 사람에 있어서 절제술이 가능한 것은 아니며 간기능의 측정, 잔존간의 예비기능 측정법(child 분류법, 프로트롬빈 시간, 경구 당부하 검사, ICG R15치 검사 등)을 통하여 수술 후 안전성 평가를 거쳐서 수술을 결정하게 된다.

간기능이 좋은 경우 모든 종류의 간 절제술이 가능하고, 중등도의 간기능인 경우 분절절제술 이하의 제한 간 절제술을 시행하며, 간기능이 나쁜 경우 단순핵 절제술, 간이식, 경동맥 화학색전술, 경피적 에탄올 주입술 등으로 치료하고 있다.

(1) child 분류법

점수	1	2	3
간성뇌증(등급)	없음	1내지 2	3내지 4
복수	없음	경미하거나 쉽게 조절됨	중증도 이상 조절이 어려운 경우
빌리루빈(mg/dl)	<2	2-3	3>
알부민(g/dl)	>3.5	2.8-3.5	<2.8
PT(sec)	0-4	4-6	>6

∙ child A. 5-6점 예상 생존기간 :15-20년, 복부 수술 시 사망위험성 10%

∙ child B. 7-9점 간이식 수술 대상, 복부 수술 시 사망위험성 30%

∙ child C. 10-15점 예상 생존기간: 1-3년, 복부 수술 시 사망위험 82%

(2) 간기능 검사에 따른 분류

	child 분류	프로트롬빈 시간	경구 당부하검사	ICG R15
Good	A	>80%	포물형	<15%
Moderate	B	50-80%	포물형	15-40%
Poor	C	<50%	직선형	>40%

(3) Hepatic segmental anatomy

간 구역의 해부학적 구조는 병변의 위치, 수술, 치료법을 선택하는데 매우 유용하며 절제 부위에 따라 수술명의 표시가 다르게 된다.

▪ 간 구역의 경계 및 지표가 되는 구조물

∙ 중간정맥 (middle hepatic vein) : 간을 우엽과 좌엽으로 나눈다.

∙ 우간정맥 (right hepatic vein) : 간우엽을 전구역(anterior segment, S5, S8)과

후구역(posterior segment, S6,S7)으로 나눈다.

∙ 좌간정맥 (left hepatic vein) : 간좌엽 외측구역을 상구역(superiorsegment, S2)과

하구역(inferiorsegment, S3)으로 나눈다.

couinaud segment	Term for surgical resection
Sg 5-8(+/- Sg1)	Rt. hepatectomy, Rt. hemihepatectomy
Sg 2-4(+/- Sg1)	Lt. hepatectomy, Lt. hemihepatectomy
Sg 5,8	Rt. anterior sectionectomy
Sg 6,7	Rt. posterior sectionectomy
Sg4	Lt. medial sectionectomy
	Resection segment 4, Segmentectomy 4
Sg2,3	Lt. lateral sectionectomy
	Bisegmentectomy 2,3
Sg4-8	Rt. trisectionectomy
	Extended Rt. hepatectomy
	Extended Rt. hemihepatectomy
Sg2,3,4,5,8(+/- Sg1)	Lt. trisectionectomy
	Extended Lt. hepatectomy
	Extended Lt. hemihepatectomy

 

4) 수술 합병증

수술 후 합병증은 예방이 우선이며 일단 발생하면 조기 발견과 적절한 처치가 중요하다. 따라서 간 절제 후 환자 관리를 위해서는 수술 전 간질환의 유무, 잔존 간 기능을 정확히 평가하고 적절한 수술 방법을 선택하며 수술 중 발생한 문제점을 파악하여 대처해야한다.

 

(1) 합병증의 종류

간 절제술 후 합병증은 호흡기계 합병증과 복수의 발생이 가장 많다.

▪ 개복술과 관련된 합병증 : 창상 감염, 복강 내 감염증, 마비성 장폐색증

▪ 간 절제와 직접적으로 관련된 합병증 : 간 기능 및 기존 간질환 악화, 고빌리루빈혈증, 문맥압 항진증

▪ 수술과 관련된 합병증 : 잔존 간 일부 울혈ㆍ허혈 등 혈관 합병증, 출혈, 담도 폐쇄

 

① 간부전

수술 전 기존의 간 기능이 매우 낮거나 수술 후 간 재생이 적절하지 못한 경우에 발생하며 일부 경우 적절한 영양과 아미노산의 공급으로 간 기능을 호전시킬 수 있다 .

 

② 감염성 합병증

간 절제 후 큰 공간이 생기므로 오염된 담즙이 고이거나 또는 절제 시 허혈성 변화에 의한 간조직의 괴사 때문에 발생 한다. 수술 후 고열이 있거나 간부전증과 같은 증상, 다장기 부전증이 보이는 경우 초음파, CT를 촬영하여 발열의 원인을 찾도록 하며 체액이 고여 있는 경우 이를 천자하여 원인균을 확인하고 적절한 항생제와 배액술을 시행한다.

③ 출혈

절리면의 소량 출혈은 대개 보존적인 치료로 멈추거나 복강 내 혈종을 만든다. 위장관 출혈이 의심되는 경우 위염이나 궤양성 출혈과 정맥류 출혈을 감별하여야 한다. 정맥류 출혈의 경우에는 내시경적인 중재나 경정맥 간내 문맥 단락술과 함께 문맥압을 저하시키는 약제(octreotide, terlipressin)가 도움이 된다.

 

④ 담도 합병증

간을 절제 시 허혈성 변화에 의한 간 조직의 괴사 또는 담도의 손상으로 담즙이 누출되는 경우가 있을 수 있다. 대개 특별한 중재 없이 저절로 흡수되지만 임상증상을 일으키는 경우 복강 내 담즙배액 또는 내시경이나 경피경간 담도 배액술로 감압하여 해결하기도 한다.

 

⑤ 무기폐 혹은 폐렴

우상복부 수술이므로 통증이 증가되어 호흡에 장애가 올 수 있다. 수술 후 생기는 폐렴은 환자 예후에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 수술 후 운동과 심호흡, 기침을 하는 것이 중요하다.

 

⑥ 복수

수술 후 간기능 저하 및 문맥압 상승으로 복수가 지속되는 경우가 있다. 복수는 복부팽만을 일으켜 호흡기능을 방해하며, 창상의 치유에도 문제를 일으킬 수 있다. 수술 후에 발생하는 대부분의 복수는 적절한 수액투여와 염분섭취 제한만으로도 예방할 수 있으며 경우에 따라서는 이뇨제를 사용하여 치료한다.

 

5) 보조적 치료

(1) PVE (portal vein embolization) 문맥 색전술

① 정의

원인 질환의 종류에 관계없이 대량 간절제가 예정된 환자에서 수술 후 간 부전을 줄이기 위하여 시행되는 수술 전 처치이다. 시술 초기에는 개복하여 상장간막정맥 분지를 통하여 시술하였으나 현재는 경피경간 경로로 시행한다.(percutaneous transhepatic portal vein embolization)

문맥 색전술의 목적은 문맥 혈류를 차단하여 수술로 절제할 간 부위를 위축시킴으로써 수술 후 잔존간이 될 부위의 대상성 비대를 유도하고, 수술 후 발생하는 문맥 혈류 및 압력의 증가를 수술 전에 경험하게 해 줌으로써 수술 후의 상황에 대비하는 것이다. 간세포암 수술에서는 수술 중에 문맥을 통한 전이를 방지하는 효과도 기대할 수 있다.

영상 진단상 문맥이 폐색되어 있는 환자는 적응증이 되지 않으며 PVE이후 평균 2주후에 간 절제술을 시행하고 수술 전 CT촬영으로 간비대의 정도를 검사한다.

② 시술방법

문맥천자는 경피경간 경로로 시행한다. 우엽 문맥천자 시 중간 액와선상에서 늑간을 통하여 우후하 분절 또는 전하 분절의 문맥분지에서, 좌엽 문맥 천자 시에는 상복부에서 자외하 분절 또는 자외상 분절문맥 분지에서 시행한다. 문맥천자로 인하여 간 실질의 손상, 혈종 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 절제할 간엽에서 천자를 하는 것이 일반적이다.

이 시술의 대부분의 환자는 우엽절제 또는 확대 우엽절제가 시행될 환자이므로 우엽의 후하 분절 또는 전하 분절을 천자 하는 것이 일반적이나 때로 좌엽 부피가 크고 좌엽 절제를 위하여 좌문맥 색전술을 시행하기도 한다. 또한 문맥 천자 경로가 간종양 부위를 통과해야만 가능한 경우에는 일차적으로 TACE를 시행하고 1~2개월 후 종양의 부피가 감소한 다음 문맥천자방법을 사용하기도 한다.

문맥천자는 반복해서 시도하는 경우가 많으므로 21G 주사침을 이용하는 것이 안정하며 문맥천자 후 경로를 확장하여 피포(check flow sheath)를 문맥까지 삽입한다. 이때 삽입하는 피포의 크기는 5~6Fr로 색전술에 사용하는 카테터 삽입이 가능한 최소크기이다.

피포를 통하여 삽입한 카테터로 주문맥 조영술을 시행한다. 주문맥 조영술의 목적은 문맥의 정상변이를 알고, 종양의 문맥 침범 유무를 알기 위한 것이다. 좌엽의 중분절과 우엽 문맥 분지는 주문맥 조영술에서 앞뒤로 중첩되어 보이므로 선택적 좌문맥 조영술을 시행하여 감별한다.

색전술은 2차 문맥 분지 이상을 선택하여 시행하며, 색전을 계획한 부위에서는 1차 문맥분지까지 완전하게 폐색하고 폐색이 되지 않아야 할 부위로는 색전 물질이 역류되지 않도록 주의해야한다.

색전 물질로는 젤라틴 스폰지 조각, 스테인레스 스틸코일, 무수 알콜, cyanoacrylate, 피브린글루 등이 있다.

가장 흔히 사용하는 물질은 젤라틴 스폰지 조각으로 주입 시 투시 상 잘 보이며 같이 주입되는 조영제로 혈류가 막히는 정도를 쉽게 알 수 있다. 색전술 후 다시 주문맥 조영술을 시행하여 완전히 문맥이 폐색되고 색전물질이 역류하지 않은 것을 확인한다.

portal vein embolization

③PVE 후 변화

▪ 문맥압의 변화

PVE이후 문맥압은 평균 4mmHg증가하며, 간경변증이 있는 환자에서 더 많이 증가한다. 문맥압의 증가는 정맥류의 출혈이 있을 것이라 생각되나 출혈이 발생한 경우는 없었다.

▪ 색전 후 증후군

환자의 2/3에서 상복부 통증과 경미한 미열이 있으나 TACE에 비교하여 경미한 수준이다.

▪ 간부피의 변화

문맥색전술을 시행한 간엽의 부피는 위축되고 색전술을 시행하지 않은 부위의 간엽은 대상성 비대의 소견을 보인다. 색전술 후 비대의 정도는 색전한 간부피의 비율과 색전 물질의 종류에 따라 차이가 있을 수 있다.

④ PVE 합병증

▪ 문맥천자에 의한 합병증

문맥천자, 색전을 위한 기구삽입으로 혈종 또는 복강 내 출혈이 발생할 수 있으나 임상적으로 문제가 될 정도의 출혈은 드물다.

▪ 색전 물질의 역류로 인한 간기능 저하

소량의 색전 물질이 역류되어 잔존간의 문맥분지가 막힌 경우 대부분의 환자는 이상소견이 없으나 일부환자의 수술시 작은 부위가 검게 변색되어 있을 수 있고 많은 양이 역류된 경우 수술을 할 수 없게 되는 경우가 발생하기도 한다.

▪ 불안전한 문맥 폐색과 문맥의 재개통

불완전한 문맥 폐색은 시술자의 경험부족, 우엽의 전분절 문맥이 좌문맥에서 분지하는 각도, 돼지꼬리모양의 담도 배액관에 의한 문맥의 압박 등으로 인해서 발생할 수 있다. 시술2~3일 후 다시 반복 문맥 색전술을 시행한다.

 

(2) TACE (Transhepatic Arterial Chemoembolization) 간동맥 색전술

① 정의

간종양의 치료에 가장 많이 시행되고 있는 시술로, 간 종양에 영양을 공급하는 동맥을 찾아 항암제를 투여한 다음 혈관을 막아주는 치료법이다. 혈관을 막지 않고 항암제만 직접 투여하는 경우도 있다.

간 조직은 두 가지의 혈관에 의해 산소 및 영양을 공급받는다. 하나는 소장 및 대장 등을 돌아 나오는 문맥(portal vein)과 다른 하나는 대동맥에서 직접 나오는 간동맥이다. 정상 간 조직은 주로 문맥에서, 종양 조직은 주로 간동맥에서 혈액을 공급받게 된다.

그러므로 종양에 영양을 공급하는 간동맥만을 선택하여 항암제를 투여하고 항암제 투여 후 혈관을 막게 되면 정상 간 조직은 크게 손상시키지 않으면서 종양만을 선택적으로 괴사시킬 수 있다.

이 치료법은 암의 진행 정도에 대해서는 크게 제한이 없기 때문에 적용 범위가 넓고, 심한 황달 또는 복수가 나타나지 않으면 시술이 가능하다. 부작용으로 복통, 구역질, 식욕 부진, 발열 등이 있기는 하지만, 대부분 수일 내에 가라앉는다. 간동맥 색전술은 다른 치료법에 비해 치료 대상의 제한이 적고 장점이 많기 때문에 지금까지 간암 치료율 향상에 가장 많이 기여하고 있는 방법이다.

 

② 적응증

TACE는 주로 치료목적으로 이용하므로 종양의 상태, 간기능 보유상태, 문맥 침범 등의 상태로 적응증을 판단한다.

∙ 절제 불가능한 간암: 다발성, 양측엽 산재성

∙ 간 기능의 악화로 수술 고위험군 환자

∙ 수술거부환자

∙ 외과적 수술 후 재발환자

∙ 간암 파열로 혈복막강 발생

∙ 간암으로 인한 혈담(hemobilia)

 

③ 제외기준

간 세포암의 80%이상은 간경변을 동반하고 있어 과도한 치료는 간부전증을 일으키고 예후의 단축을 초래할 가능성이 있다. 이 때문에 간 예비능을 포함한 간기능을 평가해두어야 하는데 간 기능 중에서도 특히 총 빌리루빈치가 높은 경우 TACE시행하면 조기사망을 초래할 수 있다는 보고가 많으며 기본적으로 3.0mg/이상인 경우에는 TACE를 시행하지 않는다.

∙ 간 기능 불량

∙ 심한 동정맥루(arteriovenous fistula)

∙ 폐쇄성 황달

∙ 동맥에 접근이 어려운 경우(aberrant origin, severe tortuosity)

∙ 치료에 반응하지 않는 복수

∙ 심한 간성 뇌병증

∙ 문맥 종양 혈전으로 주문맥 침범을 동반하고 있는 경우

 

④ 시술방법

대퇴동맥을 통하여 혈관 카테터를 삽입하고 우선 상장간막 동맥 경유의 경동맥 문맥조영을 시행하여 문맥의 종양혈전유무를 확인한다. 이 때 CT에서 포착하지 못한 작은 결절성 병변을 찾아낼 수도 있고, 문맥분지와 종양의 관계를 쉽게 파악할 수 있게 된다.

이어 총간동맥 조영을 시행하여 종양의 위치, 크기 및 혈액 공급 양상 등 치료에 필요한 정보를 얻는다. 치료 방침이 정해지면 약 1mm 정도 굵기의 가는 관을 이용하여 고유 간동맥 이후의 간동맥까지 삽입하고 접근할 수 있는 부위까지 초선택적으로 진행시킨다.

그 후 미리 계산된 양의 항암제 (adriamycin, mitomycin, cisplantin 등)와 gelform이라는 색전물질 및 lipiodol이라는 유성 조영제를 섞은 용액을 서서히 주입한다. lipiodol은 종양부위에 선택적으로 집적하는 성질이 있어 lipiodol 용액이 간암에 축적되는 것을 투시하면서 볼 수 있다

시술은 보통 1시간 정도 걸리며, 환자의 간동맥 분지 양상과 종양의 동맥 분지 분포가 복잡하면 좀 더 많은 시간이 소요될 수 있다.

⑤ 주의사항

시술 부위(서혜부 천자부위)에 6~8시간 정도 모래주머니를 올려놓게 되며, 8시간 동안은 누워서 안정을 취하고, 시술한 쪽의 다리는 구부리지 않아야 출혈을 예방할 수 있다. 지혈 패드 사용 시 3시간 동안 절대안정과 모래주머니 압박이 필요하다. 간혹 시술 부위에 출혈이 있을 수 있으므로 하루 동안은 주의 깊게 관찰하여야 하며, 시술 후 입원 기간은 환자의 상태와 치료 정도에 따라 다르며 다른 합병증이 없을 경우 1~2일 이내 퇴원한다.

 

⑥ TACE 후 합병증

∙ 사타구니의 천자 부위에 멍이 들거나 붓는 경우(수일 내 자연 치유)

∙ 조영제 알레르기(과민 반응)

∙ 카테터로 인한 혈관손상, 간실질 및 간내 담관 손상, 담낭경색(가장 흔함), 비장경색

∙ 시술 후 종양의 괴사로 인해 며칠간 식욕 부진, 구토, 발열 및 우상복부 통증 가능성

∙ 복부팽만, 복수의 일시적 증가, 일시적 OT/PT/빌리루빈 상승

∙ 간 기능이 저하되어 있는 환자에서 치료에 따른 간 조직의 괴사로 인해 간부전 가능성

∙ 종양의 괴사로 인한 우상복부 통증

                             (좌) 간동맥 조영상 과혈관성 간암으로 풍부한 종양혈관을 보임                                  (우) 간동맥 색전술 후 간동맥 조영상에서 종양혈관이 소실됨    

(3) 고주파 열치료 radiofrequency ablation, RFA

① 목적

고주파 열치료는 간암을 수술하지 않고 암세포에 전극을 삽입하여 고주파를 발생시켜 여기서 생긴 열로 암세포를 태워 제거하는 치료법이다. 고주파 열치료는 국내에 처음 도입되었을 당시에는 주로 3㎝ 이내의 작은 간암을 대상으로 시술이 이루어졌지만 최근에는 장비의 발전과 치료 경험의 축적으로 5㎝가 넘는 간암이나 암세포가 3~4개 이상인 경우에도 시술이 가능하다. 특히 3cm 이하 크기의 간암에 대해서는 거의 수술과 비슷한 치료 효과가 보고될 정도로 매우 효과적인 치료 방법으로 인정받고 있다. 시술 중 적절한 수면 마취를 통해 통증이 거의 없이 시술을 마칠 수도 있다. 간 기능이 좋지 않고 3cm 크기의 단일 간암의 경우 고주파 열치료는 매우 좋은 치료 방법이라고 할 수 있다.

② 시술방법

시술은 접근하는 피부와 연부조직, 복벽을 초음파를 보며 국소 마취 하에 시행하며 대부분 통증을 조절하기 위해 진통제와 함께 진정제를 투여하여 수면을 유도한다.

마취 후에 2~3개의 전극바늘을 태우고자 하는 간종괴 또는 그와 인접한 간 실질로 삽입하고 고주파를 발생시켜 종양을 태운다.

필요하면 종양의 위치에 따라 복강 안에 의도적으로 물을 집어넣어 복수를 만들기도 하는데, 이는 종양이 담낭, 위, 대장 등과 가까이 위치하는 경우 장기의 손상을 줄이기 위해서이다.

(4) 경피적 에탄올 주입법 (percutaneous ethanol injection; PEI)

① 목적

초음파로 종양을 보면서 피부를 통해서 종괴 조직에 주사 바늘로 무수에탄올을 주입하여 단백응고 작용, 탈수 작용 등에 의해 종양 조직을 파괴한다. 대개 종양의 크기가 3cm이내이면서 종양이 3개 이하인 경우에 시행할 수 있다. 한번으로 치료가 완결되지는 않고 대개 여러 번의 반복 시술이 필요하다.

 

② 적응증

∙ 직경 3cm이내의 종양이 3개 이하인 간 세포암에서 간 기능이 나빠 근치적 절제술의 적응증이 되지

않거나 근치적 절제술의 적응증이 되나 환자가 수술을 원하지 않을 경우

∙ 혈관 조영 상 저혈관성 이거나 경동맥 색전술 후 lipiodol 섭취가 치밀하지 않은 경우

∙ 간에 발생한 간 세포암 이외의 국소적인 악성 종양으로서 다른 특별한 치료법이 없을 때

 

③ 제한점

높은 국소재발률이 가장 큰 제한점 이는 에탄올 주입 시 에탄올이 병변 내에 고루 분포되지 않고 특히 격벽이 있는 경우에 격벽을 통과하지 못하여, 간암이 피막 외 침윤을 한 경우 그 효과가 현저히 감소하기 때문으로 추정된다. 또한 PEI는 그 물리적 특성상 safety margin을 만들 수가 없는데 이 때문에 대개 주 결절 주위에 있는 위성 결절을 치료하기가 불가능하게 된다.